Le premier entretien a deux objectifs qui tirent parfois dans des directions opposées : accueillir une personne qui arrive souvent avec beaucoup d'émotion, et recueillir assez d'informations pour comprendre sa demande et proposer un cadre.
Une fiche d'anamnèse bien construite aide à tenir les deux, à condition de ne pas la transformer en questionnaire administratif.
Voici une fiche à copier pour l'adulte, une variante pour l'enfant et l'adolescent, des repères pour conduire l'entretien et une méthode pour rédiger la synthèse.
Le modèle convient aux psychologues comme aux psychothérapeutes et psychopraticiens ; adaptez-le à votre approche.
L'essentiel
- L'anamnèse se construit souvent sur plusieurs séances : la fiche est une carte des thèmes à couvrir, pas une liste à dérouler dans l'ordre.
- Commencez par le cadre (confidentialité et ses limites, honoraires, prise de notes), puis laissez la personne raconter avant de compléter.
- Notez les mots de la personne pour le motif de consultation, et vos hypothèses à part, datées.
- La synthèse d'anamnèse devient la première page du dossier de suivi.
Qu'attend-on d'une anamnèse en psychologie clinique ?
L'anamnèse est le recueil de l'histoire de la personne et de sa difficulté : ce qui l'amène, depuis quand, dans quel contexte, avec quelles ressources. En psychologie clinique, elle sert à :
- comprendre la demande et vérifier qu'elle relève de votre champ ;
- repérer les éléments de contexte utiles (santé, histoire de vie, environnement) ;
- évaluer les points de vigilance ;
- poser un cadre de travail clair, avec le consentement éclairé de la personne.
Sur ce dernier point, l'article 9 du code de déontologie des psychologues demande de rechercher « le consentement libre et éclairé » des personnes et de les informer « de façon claire et intelligible des objectifs, des modalités, du coût éventuel et des limites » de l'intervention.
Le premier entretien est le bon moment pour le faire.
Que contient une fiche d'anamnèse adulte ? Le modèle à copier
Comment utiliser cette fiche ?
Ne la lisez pas à voix haute rubrique par rubrique. Ouvrez avec une question large (« Qu'est-ce qui vous amène ? »), laissez la personne dérouler son récit, puis utilisez la fiche en fin d'entretien pour repérer ce qui manque.
Les rubriques non couvertes se complètent lors des séances suivantes : c'est normal et souvent préférable.
Les rubriques 5 et 6 sont déclaratives : vous consignez ce que la personne rapporte, pas un diagnostic médical. Si un élément relève d'une évaluation médicale, l'orientation vers le médecin traitant se discute avec la personne.
Quelles questions poser, rubrique par rubrique ?
Quelques formulations ouvertes qui fonctionnent bien en premier entretien :
- Motif : « Qu'est-ce qui vous a décidé à prendre rendez-vous maintenant ? »
- Attentes : « Si ce travail vous aidait, qu'est-ce qui serait différent dans votre quotidien ? »
- Histoire de la difficulté : « Quand avez-vous remarqué cela pour la première fois ? Comment cela a-t-il évolué ? »
- Suivis antérieurs : « Avez-vous déjà consulté ? Qu'est-ce qui vous avait aidé, ou pas ? »
- Contexte : « Qui compte pour vous en ce moment ? Sur qui pouvez-vous vous appuyer ? »
- Ressources : « Dans les moments difficiles, qu'est-ce qui vous aide à tenir ? »
Comment aborder les points de vigilance ?
Les questions sur les idées suicidaires et les violences font partie de nombreuses grilles de premier entretien. Les poser directement, avec calme, permet souvent à la personne d'en parler.
La manière de les conduire et la décision à prendre dépendent de votre formation et des recommandations de bonne pratique que vous suivez.
L'article 17 du code de déontologie invite à évaluer « avec discernement la conduite à tenir » et à prendre conseil auprès de collègues expérimentés si besoin.
En France, le numéro national de prévention du suicide est le 3114, joignable 24 h/24 et 7 j/7, pour les personnes en souffrance comme pour les professionnels qui s'interrogent sur une situation.
Comment rédiger la synthèse d'anamnèse ?
Après le ou les premiers entretiens, une synthèse d'une page rend l'anamnèse utilisable dans la durée. Elle reprend :
- Le motif et la demande, avec une ou deux citations.
- Les éléments d'histoire et de contexte qui éclairent la difficulté.
- Les ressources de la personne.
- Les points de vigilance évalués et la conduite tenue.
- Les hypothèses de travail, datées et formulées comme telles.
- Le cadre convenu et les objectifs de départ.
Cette synthèse devient la première page du dossier.
Les séances suivantes s'écrivent ensuite avec un compte rendu de séance plus court, et vos notes de séance suivent les mêmes règles de confidentialité.
Comment protéger les informations recueillies ?
L'anamnèse rassemble des informations particulièrement sensibles. Ce sont des données de santé au sens de l'article 9 du RGPD, couvertes par le secret professionnel (article 7 du code de déontologie, articles 226-13 et 226-14 du code pénal). Quelques principes :
- ne recueillir que ce qui est utile au suivi (principe de minimisation du RGPD) ;
- conserver la fiche dans un dossier protégé, papier fermé à clé ou outil sécurisé ;
- fixer une durée de conservation : le référentiel de la CNIL pour les cabinets médicaux et paramédicaux, souvent pris comme repère, retient vingt ans après la dernière prise en charge, sans valeur contraignante (référentiel CNIL).
Comment passer de l'entretien à la fiche remplie sans y passer la soirée ?
Remplir une fiche d'anamnèse à la main pendant l'entretien coupe souvent le contact. La remplir après, de mémoire, prend du temps et laisse échapper des détails.
Avec Floyaa, vous obtenez une synthèse structurée dans un format « première séance » ou dans votre propre trame d'anamnèse, à partir de la source que vous préférez : vos notes écrites, un mémo vocal après la séance, ou l'enregistrement de la consultation en direct (Capture).
Vous n'êtes pas obligé d'enregistrer vos séances : les mêmes formats de compte rendu sont proposés pour les modes d’entrée auxquels vous avez accès. Capture, l’enregistrement de consultation, est en phase de test avec un accès restreint. Le contenu reste à vérifier à partir de votre source. Si vous choisissez l'enregistrement, informez la personne et recueillez son accord avant de commencer.
Vous relisez et vous complétez avant d’utiliser le compte rendu. Découvrir le format première séance et les trames personnalisées.
Sources
- Code de déontologie des psychologues, version consolidée au 9 septembre 2021, articles 7, 9, 11 et 17 : https://www.codededeontologiedespsychologues.fr/wp-content/uploads/2021/09/Code_deontologie_psychologue_9-09-2021.pdf
- Code pénal, article 226-13 (Légifrance) : https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000006417945
- CNIL, référentiel relatif à la gestion des cabinets médicaux et paramédicaux : https://www.cnil.fr/sites/cnil/files/atoms/files/referentiel_-_cabinet.pdf
- Règlement (UE) 2016/679 (RGPD), articles 5 et 9 : https://eur-lex.europa.eu/legal-content/FR/TXT/?uri=CELEX:32016R0679
- Numéro national de prévention du suicide 3114 : https://3114.fr
Cet article donne des repères pratiques. Il ne remplace ni une formation clinique ni un avis juridique.
Questions fréquentes
Qu'est-ce qu'une anamnèse en psychologie ?
C'est le recueil de l'histoire de la personne et de sa difficulté : motif de consultation, évolution, contexte de vie, antécédents rapportés, ressources. Elle se fait surtout lors du premier entretien et se complète souvent au fil des séances suivantes.
Combien de temps dure un premier entretien d'anamnèse ?
Il dure généralement le temps d'une séance habituelle, parfois un peu plus. L'anamnèse complète se construit souvent sur deux ou trois séances : mieux vaut un premier entretien centré sur l'accueil et la demande qu'un questionnaire exhaustif.
Faut-il remplir la fiche d'anamnèse pendant l'entretien ?
Ce n'est pas obligatoire, et beaucoup de praticiens préfèrent noter quelques mots-clés puis compléter la fiche juste après. Si vous écrivez pendant l'entretien, expliquez-le à la personne et gardez le regard disponible.
Peut-on faire remplir un questionnaire d'anamnèse au patient avant la séance ?
Certains praticiens envoient un court questionnaire (coordonnées, motif en quelques lignes, suivis antérieurs). Il ne remplace pas l'entretien. Si vous le faites, informez la personne de l'usage de ses réponses et utilisez un moyen d'envoi sécurisé.
Quelle différence entre fiche d'anamnèse et compte rendu de séance ?
La fiche d'anamnèse rassemble l'histoire et le contexte au début du suivi. Le compte rendu de séance documente chaque rencontre ensuite : ce qui a été amené, observé, travaillé et prévu. La synthèse d'anamnèse sert de point de départ aux comptes rendus suivants.
Comment adapter l'anamnèse à l'enfant et à l'adolescent ?
Avec un mineur, l'entretien se déroule souvent en plusieurs temps : avec les parents, avec l'enfant seul, puis ensemble.
L'article 11 du code de déontologie demande de s'assurer autant que possible du consentement du mineur et de rechercher l'autorisation des représentants légaux, dans le respect des règles de l'autorité parentale.
Rubriques à ajouter à la fiche adulte :
La dernière ligne est essentielle avec les adolescents : clarifier dès le départ ce qui sera dit aux parents conditionne souvent la confiance.